压疮——护理工作的一大难点，即使我们的美小护们百般宣教、护理措施样样到位，但有些病人的压疮不仅没有好转，反而愈演愈烈，问题到底出在哪里呢？
事件回顾：患者女性，73岁，以“胸闷、气喘伴加重天余”为主诉于昨日上午入院，患者既往史有“脑梗塞”患者言语不利，左侧肢体偏瘫、活动障碍，长期卧床，大小便失禁，收入我科治疗，来时患者皮肤右侧臀部皮肤发红，与科室造口护士共同查看后鉴定为一期压疮（如下图）：患者骶尾部皮肤完整发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，一期压疮是最轻的压疮，只要解除压疮部位的受压情况，恢复正常的血液循环，还是很容易恢复的。
(图片由作者提供）
责任护士针对该患者的情况做了相应的评估，依照自理能力评估标准患者被评估为重度依赖性，跌倒风险情况被评估为中度风险，之后为患者采取措施：
1.为患者在床尾悬挂了防跌倒标识；
2.根据患者病情，遵医嘱给予患者电动气垫床；
3.建立翻身卡、压力性损伤风险评估单、压疮护理评估单、跌倒风险评估单；
4.交代患者家属注意事项，嘱患者家属定时为患者翻身，保持床单清洁、干燥；
5.与夜班护士进行床头交接，注意观察。
(图片由作者提供）
夜间23：00左右巡视病房时，发现患者为右侧卧位，这时查看患者右侧骶尾部，皮肤发红，皮肤表面已破损，此时已发展为二期压疮:部分表皮缺损，皮肤表面溃疡，基底红无结痂。（如下图）告知医生后，夜班护士就赶紧戴无菌手套，用生理盐水冲洗待干后涂药，进行处理。
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(图片由作者提供）
事件查房分析夜班护士第二天上报了科主任与护士长，并与造口护士，护士长，责任护士进行床头交接班，制定下一步护理措施，最后填写了护理安全（不良）事件上报表上报护理部，并与当日下午护士长组织科室相关人员进行了以讨论并寻找促使压疮“升级”的原因。
参加人员发言：护士A：患者家属配合意识欠缺，虽交代了注意事项，但认识不足，配合意识差。
护士B:责任护士应加强对病人家属的宣教，引导患者及家属对安全防范意识的认识，必要时可以举例子让患者了解后果的严重性。
护士C：值班人员未巡视到位，夜间值班人员太少，加之昨晚夜晚比较忙碌，护士虽按照护理级别巡视，但未重点