心电图是临床上最简单易行的检查，蛛丝马迹都能提示临床诊断，能不能看出来却考验功力。
作者：刘严
单位：医院
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病例回顾患者男性，49岁，既往有高血压病史，在常规门诊随访时，主治医师发现其心电图异常改变，心电图显示V2导联T波呈双向，V3-V6导联T波倒置（图1）。
图1入院前心电图
患者无胸痛、胸闷，日常活动也没有不适感觉，除了收缩压升高以外，无其他异常体征。胸部X光检查未发现心肺明显异常；血清肌钙蛋白显著升高至3.ug/L。
该患者被诊断为Wellens综合征，立即收入病房进行冠脉造影，结果显示左前降支（LAD）近段狭窄（70％）、中段狭窄（85％）和第一对角支狭窄（85％）。在置入支架后，患者出院，门诊随访一直没有出现症状，复查心电图发现T波明显改善（图2）。
图2PCI术后心电图
Wellens综合征的诊断标准Wellens综合征最初被定义是在年，也称“前降支T波综合征”。这一类患者因“即将发生的心肌梗死”（本质为不稳定性心绞痛）而被发现具有特征性的心电图变化。
由于LAD近段狭窄，这些患者罹患广泛前壁心肌梗死的风险增加。有研究发现，Wellens综合征典型心电图改变提示患者前降支近端存在严重狭窄（50%～99%）。这类患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13%～20%，心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。
Wellens综合征的诊断标准：
?胸痛史；
?心肌酶正常或略微升高；
?心前区导联无Q波；
?ST抬高1mm或无抬高；
?心电图T波改变常出现在胸痛后无症状期；
?A型（25％）心电图表现为：V2/V3导联T波双向；
?B型（75％）心电图表现为：V2/V3导联，对称倒置的深T波。
图3心电图分型（A：A型；B：B型）
Wellens综合征代表冠状动脉疾病的“梗死前”阶段，表现为关键的LAD狭窄。自然病程包括进展为广泛的前壁心肌梗死，通常与严重的左心室收缩功能障碍、心源性休克和死亡有关。这些变化可能被误认为是“非特异性”T波变化（其存在非相关病史并且通常是非升高的心脏标志物）可能导致提供者不适当的处置，例如禁忌的压力测试。认识到这种模式及其适当的管理（紧急冠状动脉造影）至关重要。
Wellens综合征的T波演变Wellens综合征患者倒置或双向的T波在数小时至数周（通常2～4周）内可以恢复直立，相对急性心肌梗死患者的T波演变时间（数月或数年）显著缩短，可能是由于冠脉闭塞后迅速再通或有侧支供血，仅引起严重心肌缺血或小范围的心肌坏死。及时接受PCI治疗的患者，可由于心肌供血改善，心电图T波恢复直立。
虽然目前具体机制尚不完全清楚，但多数学者认为，T波改变及恢复对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复。
如果Wellens综合征患者的血管情况恶化，出现心绞痛发作，已存在的T波倒置可能程度加深，进展为急性ST段抬高型心肌梗死。Wellens综合征心电图改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助于定位前降支近端严重狭窄。
Wellens综合征的临床对策1．应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断；
2．单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变；
3．此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗，经上述治疗后患者的预后较好；
4．一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。
本文病例来自于Cardiology：