洋地*因其正性肌力作用在心衰治疗中一直占据一席之地，自其首次被发现可改善心衰患者临床症状至今已逾余年，可谓历史悠久。然而近年来其应用频率却呈逐年下降趋势，洋地*是否会增加心衰患者死亡风险也犹未可知。多项研究以及meta分析目前尚在竭力找寻洋地*能为心衰患者带来获益的有效证据。在今年举办的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，医院心内科任景怡教授针对心力衰竭患者是否还需应用洋地*发表了精彩演讲。
洋地*药物的作用机制
洋地*类药物主要为地高辛（口服用药）和西地兰（静脉用药），其最主要的作用机制是正性肌力效应，同时也是它治疗心力衰竭（HF）的最主要作用。地高辛可抑制心肌细胞的Na-K-ATP酶，细胞内钠增加，钠-钙交换减少，细胞内钙外流相应减少，内钙浓度增加，最终改善单个心肌细胞的收缩性能以及左心室整体收缩功能。另外，地高辛可通过多种机制抑制交感张力，与此同时增加迷走神经张力，因此还具有一定的神经内分泌效应和电生理效应。
心衰住院患者的地高辛应用趋势年在JACCHeartFailure杂志上发表的一项观察性研究对,例住院HF患者（,例HFrEF患者和,例HFpEF患者）数据进行了分析，该研究入选数据主要来自于TheGetWithThedGuidelines-HF注册研究。分析结果显示，在5-年间，无论是何种类型心衰，地高辛的整个应用呈明显下降趋势，由33.3%降至10.7%（图1）。出现这一显著下降趋势的可能原因主要为两点：一是目前地高辛所有的临床证据都来源于在指南指导的药物治疗（即循证医学治疗）出现之前开展的研究，因此，在指南指导的药物治疗的基础上加用地高辛的临床结果和应用价值并不明确；二是洋地*相关的所有研究结果并不一致，部分研究甚至提示它会增加患者死亡风险。图1.地高辛应用趋势
早期小规模RCT研究
早期的一些小规模RCT研究显示，应用地高辛可改善心衰患者临床症状、生存质量和运动耐量，同时降低HF的住院率，但不能提高生存率。其局限性在于没有将当前某些重要手段纳入基础治疗，包括β受体阻滞剂、MRA和器械治疗（ICD/CRT）。因此，该研究结果只能间接支持地高辛在当代抗HFrEF治疗中有效。
年发表的PROVED研究与RADIANCE研究评估了在稳定性心衰患者人群应用地高辛带来的影响，PROVED研究采用利尿剂+地高辛的治疗方案；RADIANCE研究采用的方案则是利尿剂+ACEI+地高辛。两项研究结果均显示，在治疗过程中停用地高辛会导致患者最大运动耐量下降、治疗失败率增加、EF降低、体重增加、症状加重、生存质量下降等。停用地高辛会导致临床情况的恶化，实际上也反证了地高辛具有维持心衰患者临床稳定的作用。年8月MalikA教授在JAmCollCardiol上发表的一项观察性研究再次讨论了停用地高辛对HFrEF人群结局的影响。该研究的分析数据来源于OPTIMIZE-HF注册研究，纳入LVEF≤45%的心衰患者人群，治疗用药大多包括BB、ACEI/ARB，部分使用MRA；3,例入院前就已接受地高辛治疗。为纠正临床上的选择偏倚，研究人员采用了倾向性评分（PSM）。PSM后数据显示，停用和继续使用地高辛者分别为例，平均年龄76岁，平均EF28%。类似于PROVED研究与RADIANCE研究的分析结果，该项研究结果也显示，停用地高辛后，HFrEF患者心衰再入院和全因再入院风险、心衰再入院及全因死亡的复合终点风险均显著升高（图2）。该研究提示，临床可能过早地“放弃”了地高辛，毕竟其对HFrEF患者的疗效价值尚未完全阐明。图2.停用地高辛对HFrEF结局的影响
DIG研究及其后续相关分析
DIG研究是针对地高辛开展的最大规模的随机、对照临床研究，共计入选了6,例有症状、LVEF≤45%、窦性心律的HF患者。NYHA心功能为Ⅱ-Ⅲ级HF患者占84%，存在缺血性心脏病的约70%；其中，94%的患者使用ACEI。DIG研究结果显示，与安慰剂相比，地高辛除却小幅度降低了心衰相关的死亡率，整体而言对于各类死亡均无显著影响，属于中性结果；但降低了患者再入院率。但这项研究也是在标准治疗出现之前开展的，因此临床上应用这一研究结果时还需小心斟酌。年于EuropeanJournalofHeartFailure发表的DIG研究预设亚组分析结果显示，地高辛在高危心衰患者中获益更大，如LVEF25%、心胸比0.55、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级等。6年AhmedA教授于EurHeartJ杂志发表的DIG研究事后分析结果显示，地高辛带来的预后获益与血药浓度密切相关。DIG试验的事后分析将患者按血地高辛浓度（SDC）分层，结果发现相较于SDC1.0g/L，血地高辛浓度在0.5-0.9g/L时，心衰患者的死亡率、全因入院、因心衰入院均显著下降。因此，0.5-0.9g/L也是目前指南推荐的地高辛最佳血药浓度区间。AhmedA教授同年在Circulation杂志上发表的DIG辅助试验则重点