第4版心肌梗死全球统一定义解读系列1心电 - 急救包

TUhjnbcbe - 2021/1/23 4:21:00

第四版心梗全球统一定义（FourthUniversalDefinitionofMyocardialInfarction，FUDMI）中阐述了心电图Q波在诊断陈旧性心肌梗死中的重要作用。本文将结合FUDMI和临床研究结果针对心电图Q波对陈旧性心梗的诊断意义和预测价值进行深入探讨。FUDMI在对陈旧性心梗定义中提到，V1、III和avL导联可以出现生理性Q波，V2-V3导联Q波时限＞0.02s或出现QS波形提示陈旧性心梗，除此以外的其他导联如果出现Q波时限＞0.03s且波幅＞1mm或出现QS波形提示存在陈旧性心梗，Q波在多个导联或相关导联中出现或者时限＞0.04s时诊断陈旧性心梗特异度最高，在同一组相邻导联中同时存在Q波和ST段偏移或T波改变时，提示陈旧性心梗可能性增加。FUDMI中提到III和avL导联Q波的特殊之处，与此同时，与第三版心梗全球统一定义（TUDMI）相比，FUDMI强调了Q波时限＞0.04s的诊断价值。美国开展的一项预后分析研究也支持这些观点，该研究对至年间43,名受试者进行了心电图分析和平均7.6年的随访，结果显示，在进行单一导联分析时，Q波时限≥0.04s的患者CVD风险明显升高至1.50倍到4.32倍不等（所有p＜0.），符合TUDMI陈旧心梗定义的患者CVD风险也同样升高。III导联Q波（HR1.50和1.47）和avL导联Q波（HR1.55和1.48）在两组中CVD风险都是最低的，当Q波单独出现在III导联和avL导联时，不管Q波时限如何，CVD风险没有统计学差异（所有p均＞0.05）（表1）。在进行相邻导联分析时发现，任意两个相邻导联Q波时限≥0.04s的患者CVD风险（HR2.44,[2.15-4.11]）等同甚至超过符合TUDMI陈旧心梗定义的患者（HR2.42,[2.18-3.42]）（表2）。

表1单个导联Q波时限≥0.04s的患者CVD风险明显升高

表2任意两个相邻导联Q波时限≥0.04s的患者CVD风险等同甚至超过符合TUDMI陈旧心梗定义的患者

另外值得注意的是，在经典的心电图明尼苏达编码对心梗的定义（MC-MI）中，并没有强调Q波和ST-T改变出现在“同一组导联”的重要性。一项研究针对这一疑惑进行分析，该回顾性研究总共纳入名受试者，依据MC-MI和FUDMI对陈旧性心梗的诊断标准对受试者进行心电图诊断和随访，观察终点为全因死亡和心血管死亡，中位随访时间为14年。研究结果显示，符合MC-MI诊断标准的陈旧性心梗患者有人，其中心电图表现为微小Q波合并任意导联显著ST-T改变的有人。符合FUDMI诊断标准的陈旧性心梗患者有人，其中微小Q波合并同一组相邻导联显著ST-T改变的有人，组间没有差异（p=0.46）。这一结果提示Q波与ST-T改变是否出现在同一组相邻导联并不影响陈旧性心肌梗死患者的诊断。随访结果显示，相较于不符合诊断标准的非心梗人群，无论是符合MC-MI还是FUDMI诊断的陈旧性心梗患者预后都更差，全因死亡和心血管死亡发生率更高（图1）。COX回归分析显示，符合两个诊断标准的陈旧性心梗患者校正后全因死亡风险分别增加了64%（HR1.64,[1.42-1.90],P＜0.）和61%（HR1.61,[1.38-1.87],P＜0.），但是两组之间没有差异（P=0.86）（表3）。而校正后心血管死亡风险则分别增加了99%（HR1.99,[1.61-2.48],P＜0.）和94%（HR1.94,[1.56-2.42],P＜0.），这一结果同样在两组之间没有差异（P=0.84）（表4）。因此可以认为Q波与ST-T改变是否出现在同一组导联并不影响对患者预后的预测。

图1符合MC-MI和FUDMI诊断的患者全因死亡和心血管死亡发生率升高

表3符合MC-MI和FUDMI诊断的患者全因死亡风险相当

表4符合MC-MI和FUDMI诊断的患者心血管死亡风险相当

对陈旧性心梗进行心电图诊断时，要注意Q波出现的导联，当Q波单独出现在III或avL导联时要注意排除生理性Q波。观察Q波的时限十分重要，Q波时限＞0.04s时诊断和预测价值很高。Q波在多个导联或者相邻导联可能比单一导联Q波更具诊断价值，而Q波与ST-T改变是否出现在同一组相邻导联可能并不具有特殊临床价值。

文献来源：

1.PerinoAC,SoofiM,SinghN,AggarwalS,FroelicherV.Thelong-termprognosticvalueoftheQwavecriteriaforpriormyocardialinfarctionre