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文献翻译急性中风的血管内治疗呼吁个性 [复制链接]

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本节观点:鉴于血栓切除术的强大优势,模式应该转换为每个急性LVOS患者均应实施血栓切除术,除非有足够强烈的证据不支持治疗。这种模式转换侧重于快速和积极实施介入治疗,只在特例不实施。

intheearlywindow,selectfaster,selectless,andtreatmore.

早时间窗需要多少影像评估

更复杂的影像筛选模式会使接受治疗的患者获得更好结果,但风险是可能会将仍可获益的患者排除在外。一项单中心匹配分析比较NCCT与CTP筛选,结果显示,CTP与90天mRS位移,较低死亡率和较高再灌注率显著相关。同样,与主要基于NCCT的RCTs相比,主要使用CTP的RCTs中治疗患者的功能独立率显著提高(EXTEND-IA,71%;SWIFTPRIME,60%)vs.(MRCLEAN,32.6%;REVASCAT,43.7%)。乍一看,似乎能表明更好的影像可以带来更好的结果,但事实并非如此,其中至少有3个问题:(1)过度筛选;(2)更长的治疗时间;(3)至少在使用CTP的情况下,准确性有限。MRCLEAN中ET的功能独立结局(32.6%)甚至低于EXTEND-IA的对照组(40%),这就是过度筛选的分母效应的例证。在MRCLEAN的CTP队列中(n=),梗死体积可以预测功能结局,而半暗带体积则不能。更重要的是,梗死体积,半暗带或错配和治疗效果之间并没有显著的相互作用。同样在HERMES,CTP错配体积与功能结局无关,并没有改变治疗效果。值得注意的是,作者强调非不匹配样本量很小,少数没有错配的患者似乎并未从治疗中受益。结论是CTP参数可以预测结果,但尚未确立为治疗效果修正因子。此外,越来越清楚认识到面对良好NCCT,CTP异常不应成为治疗的排除标准,因为多达16%的患者存在幽灵梗塞核心,定义为治疗后10mL的病灶逆转(图III为仅在线数据补充,查不到)。与依靠生物能量衰竭的DWI不同,灌注研究只是血液动力学的即时反映。因此灌注影像与组织命运的关系是时间依赖性的,通常并不可靠。

权衡成像方式的准确性与其获取时间也很关键:如果时间是大脑,而影像需要时间,那么影像就是大脑。我们必须承认,出于多种原因,在早期窗口中时间比影像更重要:(1)许多患者进展快速,即使对很小时间延迟也高度敏感;(2)大多数患者影像表现良好:0~6h,85%近端闭塞患者,ASPECTS≥6;(3)如先前讨论,在影像不良患者(例如低ASPECTS或大体积梗死),越来越多证据表明ET有获益,而并无伤害证据;(4)我们还没有确定基于单一影像学的ET治疗效果修饰因子,而已经明确确定(6)大多数早期患者受益,并且(7)时间是决定结局的关键因素(咦?这哥们把5弄丢了?)。总而言之,我们明明知道绝大多数早期患者影像学表现良好,却还在浪费宝贵时间去识别约15%的影像不良患者,而这15%似乎也没有受到ET的伤害,实际上还可能会从治疗中受益。

因此高级影像充其量只是决策指引,而不是应该治疗谁的决定因素。鉴于血栓切除术的强大优势,模式应该转换为每个急性LVOS患者均应实施血栓切除术,除非有足够强烈的证据不支持治疗。这种模式转换侧重于快速和积极实施介入治疗,只在特例不实施。这种临床模式早已存在,甚至也存在于神经系统疾病中。发病12h以内,心电图ST段抬高的急性MI患者直接转入导管室,甚至不需要心脏酶升高,并且最终接受约有15%的患者不会血管内治疗。怀疑细菌性脑膜炎的患者,在做出明确诊断之前,也都将抗生素作为紧急治疗重点。原因很明显,延误治疗是毁灭性的,细菌可以每20~30分钟增加一倍。LVOS的再灌注时间与STEMI的再灌注时间以及细菌性脑膜炎的抗生素治疗时间一样重要,因此治疗速度应同样应该优先于诊断准确性。

鉴于平板计算机断层扫描技术的快速发展,神经血管造影单元(导管室)正在迅速发展为诊断治疗单元,几乎可以同时诊断和治疗卒中患者。因此直接转入导管室(DTAS)已成为加快卒中治疗和优化效果的一种有前途的策略。最近一项匹配病例对照研究比较了79名DTAS和名非DTASLVOS患者,结果显示DTAS组门到腹股沟时间明显缩短(中位时间分别为16[12–20]分钟vs.70[45–]分钟;P0.01)。而且DTAS与预后改善相关(90dmRS≤2,41%vs.28%;P=0.05;aOR,2.5;95%CI,1.2-5.3;P=0.01),并保持安全性(SICH,2.5%vs.7.6%;P=0.12)。尽管仍需要RCTs验证,将来在有取栓能力的中心,早期窗口内中度至严重缺陷的患者,DTAS可能取代传统的影像筛查。

总之,未来仍然需要RCTs研究来精确确定ET的临床获益和成本效益的最小边界。由于目前这些限制尚未定义,我们的决策过程必须个体化,通过梗死负荷,组织功能,年龄,基线功能状态,侧支血流和时间之间的相互作用做出决策,而不是继续根据孤立变量。此外我们应该考虑预计残疾程度,而不仅仅是动脉闭塞程度或基线NIHSS或mRS分数的原始数字,因为它们的关联并不总是线性的。在早时间窗,我们必须承认,时间至关重要,胜过筛选。由于无法区分将从治疗中获益与不获益的患者,当前使用的大多数筛选标准,仅仅是提供信息/预后的标准,而不是真正的选择标准。因此在早时间窗,我们应该更快更简化筛选,去治疗更多病人。

Theend

全文至此翻译完成,元旦当天会发一篇读后感作为真正的Ending。

附:本文两位作者:

附:摘自专访|RaulGNogueira:脑卒中临床诊疗需综合评估

--医维讯

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